Опыт применения препарата Неовир в терапии витилиго (часть 1)

• 

К.М.Ломоносов, доктор медицинских наук, профессор кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Резюме

В статье рассматривается аутоиммунная (иммунная) теория патогенеза витилиго. Основываясь на данной теории, автор приводит анализ лечения 52 пациентов с витилиго иммуномодулятором Неовир.

Ключевые слова: витилиго, неовир, аутоиммунная (иммунная) теория патогенеза витилиго. 

 

Витилиго – приобретенное хронически протекающее заболевание кожи из группы дисхромий, характеризующееся появлением на коже депигментированных пятен белого цвета, склонных к периферическому росту, слиянию вследствие отсутствия либо снижения содержания меланина в коже.

В отдельную нозологическую единицу как самостоятельное заболевание витилиго было выделено в 1842 году, когда Danielssenи Boeckнаучно доказали отличие проказы (лепры) от витилиго.

По данным Всемирной организации здравоохранения число больных витилиго в мире составляет от 0,2 до 8% от численности всего населения, в среднем около 30 млн. человек. В последние годы отмечается увеличение числа больных, как среди взрослого, так и детского населения.

Актуальность проблемы витилиго на сегодняшний день связана со значительным влиянием его на психосоциальный статус пациента, что приводит к серьезным психо-эмоциональным нарушениям. Так, дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ) при витилиго составляет 4,95, что значительно меньше ДИКЖ при распространенном вульгарном псориазе, угревой болезни, атопическом дерматите. 

В настоящее время однозначного понятия о возможных причинах и условиях возникновения витилиго нет. Главными внешними факторами, провоцирующими возникновение витилиго, являются нервные стрессы, постоянное трение, частое травмирование, чрезмерное солнечное облучение и химические агенты. К внутренним факторам относят различные инфекционные и токсические агенты.

Что касается взаимосвязи витилиго с патологией внутренних органов, то окончательно сделать вывод о том, что причиной витилиго являются заболевания щитовидной железы, печени или, например, глистная инвазия нельзя, так как частота витилиго у людей с той или иной патологией встречается не чаще, чем в популяции в целом.

Убедительных данных, говорящих о наследственной передаче витилиго, в настоящее время тоже нет. Скорее всего, можно говорить о наследственной передаче неких предрасполагающих факторов (иммунных, вегетативных), которые еще не говорят о наследовании самого заболевания.

В настоящее время существует множество теорий, направленных на то, чтобы объяснить механизм развития витилиго, и каждая из них имеет свои убедительные научные данные как за, так и против.

Наиболее популярные и обоснованные теории: нейрогенная (нейроэндокринная), аутоиммунная (иммунная), аутодеструкции (саморазрушения), теория биохимических нарушений (оксидативный стресс), генетическая.

Хотя причина витилиго остается неизвестной, предполагаемый аутоиммунный ответ в настоящее время признается одним из наиболее значимых патогенетических механизмов (13). Накоплено множество фактов, свидетельствующих о важности иммунных нарушений в патогенезе витилиго.

Аутоиммунную (иммунную) теорию предложил в 1959 году A.Lorincz, обнаруживший у больных с витилиго аутосенсибилизацию к собственным меланоцитам и тирозиназе. Согласно этой теории имеются два варианта развития витилиго. Первый вариант основан на наличии у больного первичного дефекта в иммунной системе, ведущего к аутосенсибилизации с образованием антител против меланина, тирозиназы или меланинпродуцирующих клеток. Второй вариант основан на первичном повреждении или перерождении меланоцитов в результате различных неблагоприятных воздействий, которые ведут к образованию патологически измененных субстанций и последующей аутосенсибилизации. Отмечена связь витилиго с некоторыми заболеваниями, в развитии которых ведущую роль играют патологические изменения в иммунной системе: псориаз, гнездная алопеция, склеродермия, аутоиммунный тиреоидит.

В настоящее время у пациентов с витилиго выделено много аутоантител, но трудно определить, какие именно из них направлены против меланоцитов. Последние исследования подтверждают актуальность данной теории.

Так, по данным Прошутинской Д.В. (3), в патогенезе витилиго важную роль играет активация Т-клеточного звена иммунной системы, проявляющаяся повышенной экспрессией на клетках кожи активационных маркеров CD25 (рецептора ИЛ-2) и HLA-DR, а также увеличенным содержанием в очагах поражения CD4+ и CD8+ лимфоцитов. В зоне депигментации уровень CD8+ лимфоцитов в эпидермисе коррелирует с количеством меланинсодержащих клеток, что свидетельствует о взаимосвязи нарушений процессов меланогенеза и миграции в кожу цитотоксических CD8+ лимфоцитов. Об активации иммунных процессов в коже свидетельствует повышенное содержание в очагах витилиго клеток, участвующих в презентации антигенов: CD1a+ клеток в эпидермисе депигментированной, краевой и перифокальной нормально пигментированной кожи и CD83+ клеток в периваскулярных инфильтратах краевой зоны. В зоне депигментации выявлена прямая корреляционная связь количества CD83+ клеток и CD4+ лимфоцитов.

Результаты некоторых исследований позволяют предположить участие неспецифического клеточного звена иммунитета в патогенезе витилиго. Косвенные признаки свидетельствуют о том, что развитие депигментации может быть обусловлено гибелью меланоцитов на фоне повышения числа внутриэпидермальных макрофагов с преобладанием высокоактивных форм.

Исследования периферической крови методом проточной цитофотометрии показали значительные отклонения в клеточных профилях Т-клеток (15) и NК- клеток (10). Несмотря на несогласованность и большой разброс результатов, объясняющийся различиями в методах и состояниях пациентов, на основании этих результатов можно сказать, что нарушение регуляции иммунной системы связано с витилиго.

Аутореактивные Т-клетки, распознающие антигены пигментных клеток, были выявлены в сыворотке у значительно большей части пациентов с витилиго, чем у здоровых лиц. Эти данные дают весомые основания для предположений о роли клеточного иммунитета в развитии витилиго (14). Более того, в некоторых исследования получены доказательства того, что в коже, пораженной витилиго, обнаруживается значительно большая экспрессия ФНО-альфа (фактора некроза опухоли) по сравнению с кожей вокруг очагов поражения, вне очагов поражения и кожей здоровых лиц (7). Следовательно, представляется, что ФНО-а является ключевым этапом развития витилиго. Повышение уровня ФНО-а вокруг меланоцитов изменяет не только Т-клетки, но также кератиноциты и фибробласты. Можно предположить, что появление белых пятен является результатом исчезновения меланоцитов под действием вызванной ФНО-а индукции различных путей апоптоза совокупно с угнетением дифференцировки стволовых клеток меланоцитов.

В исследованиях invitroустановлена усиленная продукция моноцитами крови больных активной формой витилиго противоспалительных цитокинов IL-6 и IL-8. Это в свою очередь усиливает миграцию эффекторных клеток и вызывает активацию В клеток (17).

PanuncioA.L. etal. (16) провели ультраструктурный анализ образцов биопсий пациентов со стабильным витилиго длительного течения. Во всех случаях они нашли повреждение кератиноцитов, клеток Лангерганса, меланоцитов, базальной мембраны, лимфоцитарные инфильтраты в эпидермисе и дерме. Иммунофлюоресцентные исследования, проведенные Ю.Н.Кошевенко (2), показали, что присутствие комплемента (его С3-компонента) в цитоплазме базальных клеток эпидермиса может быть одним из факторов, способствующих нарушению пигментообразования при витилиго.

Факты, свидетельствующие об участии гуморального звена иммунитета в патогенезе витилиго, достаточно противоречивы. В литературе сообщалось о более или менее специфических антителах, найденных в крови больных витилиго и отсутствующих в крови здоровых, или больных кожными заболеваниями, не относящимися к витилиго (8). В их число входили  антитела к поверхностным и к протоплазматическим антигенам меланоцитов, а также антитела к непигментным клеткам – обычным тканевым антигенам. Дальнейшие исследования показали, что эти антитела принадлежат к IgG. IgGи С3 отложения иногда наблюдались в области базальной мембраны и на кератиноцитах зон депигментаций при витилиго.

Участие иммунных механизмов в патогенезе витилиго подтверждает эффективное применение иммуносупрессивной терапии с использованием системных и топических кортикостероидов (9), такролимуса и пемикролимуса (12).

Так же в лечении витилиго с различным успехом применялись и применяются такие иммуномодуляторы как изопринозин (11), полиоксидоний (1) и др.

В целях коррекции иммунологических нарушений у пациентов с витилиго применяется иммуномодулятор Неовир. Неовир (оксодигидроакридинилацетат натрия) относится к группе низкомолекулярных синтетических иммуномодуляторов - индукторов интерферона, разработанный фирмой «АСГЛ-Исследовательские Лаборатории» и производимый фармацевтической компанией ЗАО «Фармсинтез» (г. Санкт-Петербург).    

Препарат является мощным активатором стволовых клеток костного мозга, макрофагов и Т-лимфоцитов. Воздействуя на лимфоциты, он активирует киллерные клетки, стимулирует выработку лимфоцитами альфа и гамма интерферонов, увеличивает цитотоксическую активность моноцитов, нормализует баланс между субпопуляциями Т-хелперных и Т-супрессорных клеток, оказывает выраженный стимулирующий эффект на функциональную активность полиморфноядерных лейкоцитов: их миграцию, цитотоксичность, фагоцитарную активность. Комплекс перечисленных механизмов действия позволяет неовиру напрямую или посредством регуляции активности иммунной системы включаться в процесс элиминации самых разнообразных инфекционных агентов, проявлять иммуномодулирующее и противоопухолевое действие.

Неовир широко применяется во многих областях медицины при различных заболеваниях, связанных с нарушением иммунной системы: вирусных бактериальных и грибковых инфекциях, приобретенных иммунодефицитах с угнетением системы интерферона, в терапии онкологических заболеваний (4, 5, 6).